2022 제23회 연세의대 내과 연수강좌 Q&A

Session 1

[박경희 교수님]

21. WDEIA의 케이스에서 식사,운동에 NSAID가 추가되었을때 아나필락시스가 발생된 경우가 있었는데 되었는데 이때는 NSAID 자체의 아나필락시스와 기전이 어떻게 다른지요. by 청구성심병원 김우종

-> WDEIA 는 밀가루 + 악화인자 (운동, 술, NSAIDs, 스트레스, 월경 주기 등 포함)이 병합되었을 때 반응이 일어나는 현상입니다. 이 경우 NSAIDs 는 allergen 으로써 작용하는 것이 아니라 GI tract 의 permeability를 변화시켜 밀의 흡수율을 다르게 하는데 그 역할이 있습니다. 하지만 NSAIDs 자체에 의한 알레르기는 대부분 아라키돈산 대사 과정 (PG 감소, 5LO 증가, 류코트리엔 증가) 으로 기인하는 반응이라는 점과 그 차별점이 있습니다.

22. EGID 에서 ICS 경구 흡입법이 일반적인 ICS 흡입법과 차이가 있는지요? by 봉직의

-> pMDI 형태의 ICS를 입 안에 머금은 상태에서 삼키는 과정으로 통해 소량의 스테로이드가 식도 내에 침착될 수 있게 합니다.

23. 최근 소아에서는 글루텐등 음식 알러지 같은 경우에 면역치료를 시도하는데 성인 알러지 경우는 면역 치료를 하지 않습니까? by 권용환

-> 성인의 경우에는 아직 임상 현장에서 식품을 이용한 경구면역치료를 시행하지 않고 있습니다. 아주 드물게 환자가 강력한 need 가 있고, 매일 해당 음식을 먹을 수 있는 경우 시행해볼 수 있으나 routinely 권고하기는 어려운 치료법입니다.

Session 2

[표정윤 교수님]

12. 무증상고요산혈증 환자에서 요산9이상이고 eGFR 60미만시 요산저하제 치료가 필요할까요? 요산저하제치료가 꼭 필요한 경우가 있을까요? by 소화기내과 봉직의

무증상고요산혈증에 대한 치료지침은 아직 논란이 있습니다. 일본에서는 CKD나 심장질환 같은 기저 질환이 있는 경우에는 약물치료를 시작하라고 권고하고 있지만, 그 외 미국/유럽 등의 학회에서는 치료할 근거가 부족하여 아직 권고하고 있지 않으며, 무증상 고요산 혈증이 신기능 악화를 늦출 수 있는지에 대한 RCT 들에서도 상반된 결과들이 있습니다. 아직까지는 반드시 치료를 해야한다고 보기는 어렵겠습니다.

13. 요산저하제 치료 시 발작예방치료시 eGFR 60미만에서는 스테로이드와 colchicine중에 뭐가 적절할까요? by 소화기내과 봉직의

colchicine 0.6mg를 QOD에 한번 정도로 용량을 더 낮춰서 투약해 볼 수 있겠고, 임상적으로 부작용 우려가 클 경우에는 예방약 없이 조심스럽게 urate lowering therapy를 저용량부터 titration 해 볼 수 있겠습니다.

14. febuxostat 복용 중에도 급성발작이 발생한 경우, 급성발작호전 이후에 콜킨 유지요법시 설사 등 부작용이 있을 경우에는 어떻게 해야 하는지요? DM조절이 잘 안되어 스테로이드로 변경시 당조절 어려움이 있습니다. asymtomatic hyperuricemia 에서 요산강하제 투약시 colchine도 같이 투약하는 것이 좋을지요? (uric acid가 급격히 낮아지면서 acute attack 오지는 않을 지해서 여쭙니다..) by 개원의

예방약으로 colchine 뿐 아니라, low dose NSAIDs를 쓸 수 있겠습니다. asymptomatic hyperuricemia 는 요산강하제 투약의 absolute indication은 아니겠습니다. 따라서 예방약 또한 투약을 꼭 해야한다고 보기 어렵겠습니다.

15. 요산을 저하시키는 약물의 경우 언제까지 약물을 복용해야하는지요, 요산이 정상화되면 약물을 끊는것이 맞는지에 대하여 여쭙고 싶습니다 by 전공의

금기가 없는 한 꾸준히 지속하는 것이 원칙입니다. 단, 혈중 농도가 3mg/dL 이하로 떨어지면 용량을 감량하시는 것이 좋겠습니다.

16. 개원가에서 통풍으로 진단 및 치료시 가성통풍을 감별해야하는 경우가 언제이고 어떻게 진단 및 치료하나요? by 소화기내과 봉직의

가성통풍은 혈중 요산이 정상이고, x-ray에서 chondrocalcinosis 가 보일 때, 기저에 골관절염 등이 있을 때 의심해 보실 수 있겠습니다.

17. 고혈압약중에 이뇨제는 꼭 중단해야 하나요? by 개원의

다른 약으로 대체하실 수 있다면 중단하고 losartan 같이 uric acid loweing effect가 있는 약으로 바꾸시면 좋겠지만, 이뇨제가 필요한 통풍 환자라면 이뇨제와 함께 요산저하제를 잘 쓰시는 것이 좋겠습니다.

18. 통풍치료전 HLA- B 5801이 보험이 되는지요? by 박태현

작년부터 모든 환자에게 보험이 됩니다.

19. 급성 통풍 발작 후 요산저해제는 언제부터 투약을 시작하는 게 좋은가요? (투약 시작 시기) by 봉직의

최근에는 발작시부터 투약을 시작해도 된다는 이야기들이 나오고는 있습니다만은, 고전적으로는 발작 종료 후부터 사용을 시작하도록 하고 있습니다. 저는 개인적으로 2주 후부터 시작하고 있습니다.

20. 좋은 강의 감사합니다 교수님 urate lowering therapy의 경우 언제까지 지속해야하는지, 종료 시점에 대한 가이드라인이 있을지 궁금합니다 by 김지훈

통풍은 대사질환이기 때문에 금기가 없는 한 투약을 지속하는 것이 원칙입니다. 하지만, 경우에 따라서 혈중 요산이 너무 떨어지면 (혈중요산 3mg/dL 이하) 조금씩 감량해 볼 수 있겠습니다.

[구남수 교수님]

21. 방광염 또는 APN환자의 소변 배양에서 enterococcus가 나오기도 하는데 실제 pathogen일 가능성이 있는지요? 어떤 항생제를 써야 하는지요? by 소화기내과 봉직의

답변: 방광염이나 급성 신우신염 모두 요로감염의 진단에 합당한 소견이 있다면 (임상 증상 + 중간뇨 105/cfu 이상 or 도뇨검체 102/cfu 이상 배양) Enterococcus 도 원인균으로 생각하고 치료해야 합니다. Enterococcus 의 경우 으뜸 치료제는 ampicillin입니다. 국내의 경우 경구 ampicilin 단독제제는 사용이 어렵고 경구 ampicillin/sulbactam 복합제제를 사용하시면 됩니다. (주로 사용하는 것은 unasyn정이 있습니다.) ampicilin에 알레르기가 있거나 치료 실패, 또는 VRE의 경우 주사제인 vancomycin 이나 teicoplanin을 사용하시면 됩니다.

22. 포스포마이신은 취침전 또는 공복복용이 권장되는데 순응도고려하여 처방받고 식사관계없이 바로복용하는것은 어떨까요? by 소화기내과 봉직의

답변:　fosfomycin 의 경우 공복 복용이 권장되는 이유는 음식물 섭취로 인해 흡수가 지연되어 방광에서 약의 농도가 떨어질 수 있어서인데 취침전에 복용하는 이유도 취짐전이 공복이 잘 유지되는 상태이기도 하고 fosfomycin의 경우 방광안에서 오랜 시간 체류할수록 효과가 크기 때문입니다. 취침 전에 복용하면 아무래도 자는 동안엔 화장실에 가는 횟수가 줄어들기 때문에 취침전에 복용하라고 권장되고 있습니다. 하지만 환자분의 순응도가 낮다면 어쩔 수 없이 식사와 관계없이 복용해야 하겠지만 이 경우 효과가 떨어질 수도 있어서 순응도가 낮다면 다른 약제로 변경을 하시는 것도 좋을 것 같습니다.

23. 남성에서 방광염 증상으로 내원시 언제 전립선염을 의심하고 비뇨기과로 의뢰해야 하나요? 발열등의 전신증상 없다면 우선 방광염으로 치료해도 되는지요? by 소화기내과 봉직의

답변： 급성 세균성 전립선염은 전형적인 요로감염에 의한 증상 외에도 회음부 통증, 성기 통증, 요통, 직장 통증 등 전립선염에 의한 증상과 더불어 보통은 발열, 오한 등의 전신적인 증상이 같이 동반이 됩니다. 따라서 남성에서 발생한 요로감염의 경우 발열이 없다면 우선 방광염으로 치료가 가능할 것 같고 위에서 언급한 전립선염에 의한 증상이나 전신적 증상 있다면 비뇨기과로 의뢰해 보시는 것이 좋겠습니다. 외래에서 해볼 수 있는 검사로 직장수지 검사가 있는데 전립선 부위의 열감이 느껴지고 붓고 긴장된 전립선이 촉지되면서 매우 심한 압통이 특징입니다. 하지만 이 경우도 심한 통증이 유발되고 간혹 균혈증으로 진행하는 경우도 있어 급성 세균성 전립선염이 의심되면 경직장 전립선 초음파나 CT 가 가능한 병원으로 전원을 하시는 것이 좋겠습니다. 참고로 급성 세균성 전립선염은 입원해서 주사 항생제 치료가 필요합니다.

24. 단순방광염 치료시 amoxi/cla or TMP/SMX는 내성률이 높아서 경험적 처방이 권고되지 않는다고 하셨는데 현실적으로는 보험 급여 문제로 선택해야 할 항생제가 많지 않습니다. 어떤 항생제를 1차 약제로 써야 하는지요? 퀴놀론계열도 감수성 결과 없이는 1차 약제로는 삭감이 됩니다. by 개원의

답변: 단순방광염 치료시 으뜸 치료제는 fosfomycin 또는 nitrofurantoin입니다. 이 두 항생제의 경우 내성률은 거의 0%에 가까워 이 두 항생제를 으뜸 치료제로 선택하시면 되겠습니다. 단순방광염으로 퀴놀론을 으뜸 치료제로 사용시 삭감이 됩니다.

25. 퀴놀론 사용 불가능한 청소년에게 효과적일 항생제, 세파 계열 2가지 추천 부탁드립니다. by 개원의

답변: 청소년의 경우 연령제한이 있는 퀴놀론을 제외한 대부분의 항생제는 성인과 그 효과가 같다고 보시면 되고 청소년에 더 효과적인 항생제는 없는 것 같습니다. 따라서 용량만 체중에 따라 조절해서 처방하시면 됩니다. 세팔로스포린 계열의 항생제도 성인에 사용하시던 항생제를 용량만 적절히 조절해서 사용하시면 될 것 같습니다. 보통은 체중에 따라 용량이 정해지게 됩니다.

26. 방광염이나 APN에서 사용시 포스포마이신은 여성에서만 보험 급여 가능한가요? by 소화기내과 봉직의

답변: 남녀 모두 보험 급여가 가능하며 일반적으로 항생제의 경우 보험기준에 있어서 남녀의 차이는 없는 걸로 알고 있습니다.

27. 고령여성, bladder dysfunction 에서 발생하는 UTI 에서 경구 항생제 추천 부탁드립니다. by by 내과 봉직의

답변: 말씀주신 UTI가 외래에서 경구 항생제 치료가 가능한 급성 방광염이나 급성 신우신염이라면 환자분의 기저질환이나 복잡성 요로감염 여부에 상관없이 경험적 항생제 선택은 치료 가이드라인에 따라서 급성방광염일 경우는 경구 fosfomycin이나 경구 nitrofurantoin, 급성신우신염일 경우는 경구 fluoroquinolone을 경험적으로 선택하시면 될 것 같습니다. 그리고 소변 배양 검사가 나갔다면 (특히 급성 신우신염의 경우) 배양 검사 결과를 보시고 원인균에 따라 최종 결정하시면 됩니다.

28. 기종성신우신염이 수술등 아닌 약으로도 잘 치료되는 편인가요 by 봉지기

답변: 기종성 신우신염의 경우 예전에는 모두 수술적 치료가 필요한 것으로 생각했지만 최근엔 가스형성이 신우에 국한되고 신장 실질의 침법이 없는 경우는 항생제만 사용할 수 있도록 권고하고 있습니다. 다만 가스 형성이 신장 실질까지 침범한 경우라면 경피적 배농술이나 수술을 시행하도록 되어 있습니다. 그래서 기종성 신우신염의 경우 반드시 초음파나 CT를 통해 그 범위를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.

29. 방광염에서는 내성 때문에 퀴놀론 권고되지 않는데 신우신염에서는 권고되는 이유가 궁금합니다. by 내과봉

답변: 방광염에서 퀴놀론이 으뜸 치료제로 권고되지 않는 것은 권고되고 있는 으뜸 치료제인 fosfomycin 이나 nitrofurantoin 이 내성 측면이나 실제 임상에서도 퀴놀론보다 나은 치료제로 판단하기 때문이지만 신우신염의 경우엔 fosfomycin 이나 nitrofurantoin이 신우신염에 효과가 없어서 사용하기가 어렵고 2-3세대 세팔로스포린 보다 퀴놀론이 더 좋은 치료 효과를 보이는 것으로 보고되고 있기 때문에 신우신염에서는 퀴놀론이 으뜸 치료제로 권고되고 있습니다. 다만 이 경우도 퀴놀론 항생제의 부작용인 인대파열이나 대동맥 박리와 같은 심각한 이상반응에 주의하면서 사용해야 하겠습니다.

30. symptomatic bacteriuria without pyuria로 empirical anti 치료를 했는데 증상이 너무 자주 반복되면 simple cystitis 같은데도(systemic sx까진 없는) 영상검사까지 해봐야할지요? by 개원의

답변: 효과적인 경험적 항생제 치료 중에도 요로감염의 증상이 지속되면 복잡성 요로감염이나 다른 원인을 감별하기 위해 CT 같은 영상의학적 검사는 가급적 시행해 보시는 것이 좋겠습니다.

31. Ureterocele 있는 uti 환자 어찌 치료하나요? by 봉직2

답변: ureterocele이 있는 환자에서 발생한 UTI의 경우 ureterocele 이 obstructive UTI를 잘 일으키기 때문에 항생제 치료와 더불어 UTI의 원인이 ureterocele 인지 방광경이나 CT와 같은 검사가 필요해 보이며 필요시 제거 수술도 고려해 봐야 하겠습니다.

Session 3

[김형우 교수님]

14. 원인미상의 혈뇨환자에서 증상 및 농뇨는 없으나 무증상세균뇨 확인시 항생제치료후 혈뇨가 호전되는경우가있는데 적절한 접근방법인지요? by 소화기내과 봉직의

질문 감사드립니다. 일부 환자군에게서 무증상 세균뇨가 실제 감염으로 이어지는 경우가 있어 실제 감염이 아닌지 여부를 잘 판단하는 것이 좋겠습니다. 혈뇨는 무증상 세균뇨의 치료 indication에는 해당하지 않지만 감별을 위해서 시도해 볼 수는 있겠습니다. 다만, 항생제의 사용이 혈뇨가 없어진 것과 관계가 있는지 여부는 명확히 알수 없기 때문에 추적이 필요할 것 같습니다.

15. 당뇨환자에서 알부민뇨(+)이나 망막병증없다면 당뇨외의 원인을 찾아봐야한다는데 이런경우가 적지않습니다. 모두 추가검사를 고려해야할까요? by 소화기내과 봉직의

질문 감사드립니다. 망막병증이 없다고 하여도 당뇨병성 신장병증이 있는 경우가 있기는 합니다만, 해당 환자의 경우에는 알부민뇨의 양에 따라서는 다른 원인을 감별하는 것이 필요할 것 같습니다. 일차성 사구체신염의 경우에 질환과 단백뇨 양에 따라 면역억제치료의 대상이 될 수 있기 때문입니다. 단, 스테로이드를 포함한 면역억제치료시에 당뇨 악화의 위험성이 있어 치료 시에 고민되는 부분이 있습니다.

16. 혈뇨가 1+, 2+ 아니고 소변 잠혈 반응이 1+ 또는 1+- 로 나오는 분은 의미가 있을까요? urine RBC는 4-5로 나옵니다 by 봉직2

질문 감사드립니다. Dipstick test는 위양성/위음성의 가능성이 있기 때문에 해석에 주의가 필요합니다. Microscopy에서 RBC가 4-5/HPF 정도로 나오신다면 현미경적 혈뇨 가능성 고려하여 추적 하시는게 좋겠습니다.

17. 1차진료에서 거품이 많이 나온다고 내원한 환자의 경우 dipstick에서는 정상이었습니다. 이경우 ACR, PCR 을 고려하는게 맞을가요? 아니면 어디까지 evaluation을 해주는게 맞을가요? by 군의관

질문 감사드립니다. 단백뇨가 거품뇨의 원인이 되는 것은 맞으나 모든 거품뇨가 단백뇨 때문에 발생하는 것은 아닙니다. 해당 환자는 젊은 환자 분이실 가능성이 높을 것 같은데 확률적으로는 알부민뇨가 없는/적은 단백뇨 (tubular pattern 혹은 overflow pattern)의 가능성이 낮겠지만, 질환 배제를 위해 검사를 해보는 것이 좋겠습니다.

18. 당뇨환자에서 혈압130/80미만으로 양호하나 알부민뇨동반시 ARB를 사용해야하나요? 신장내과교수님들은 무조건처방하라고하지만 2021KDA지침을포함해서 내분비내과교수님들은 outcome개선근거가 부족하다고 합니다. by 소화기내과 봉직의

좋은 질문 감사드립니다. 가이드라인별로 초점을 맞추고 있는 outcome이 상이하여 발생하는 상황이라고 생각됩니다. ADA-KDIOGO consensus 2022에서는 혈압을 동반한 알부민뇨환자에게서 maximal tolerated dose 으로 사용하도록 권장하고 있습니다.

19. 당뇨병전단계 또는 경한당뇨환자(A1c6.5%전후)에서 요당4+라면 어떤요인을 고려해야할까요? 당뇨없이 지속적으로 요당4+라면 어떤질환을 의심해야하나요? by 소화기내과 봉직의

질문에 답변을 제대로 드리지 못해 죄송합니다. 우선 환자가 복용하고 있는 약 중에 SGLT2 inhibitor가 포함되어 있지는 않은지 확인이 필요할 것 같습니다. 약제의 기전 상 비당뇨 환자의 경우에도 요당 수치가 높아지게 됩니다.

20. 고령의 환자분들 같은경우 creatinine 으로 시행한 eGFR 보다 cystatin C로 시행한 eGFR이 더 낮은 경우가 많던데 무엇을 기준으로 하는 게 좋을까요? by JP

질문 감사드립니다. cystatin C는 재흡수가 되지 않고 환자의 근육량 등에 영향을 받지 않는 점에서 특히 근육량이 적은 환자에게서 creatinine의 보조 진료 수단으로 사용할 수 있습니다. 다만, Cystatin C는 아직 표준화가 되어 있지 않고 대사가 되는 경우가 있어 이를 고려하여 사용하여야 하겠습니다. 만약 환자가 creatinine 기준 신기능은 정상이나 소견 중 CKD에 부합하는 소견들이 보인다면 (빈혈, 고칼륨혈증, 고인산혈증 등등) cystatin C을 사용한 공식을 사용해 보는 것이 도움이 되겠습니다.

21. proteinuria 에서 sono 의 역할이 꼭 필요한지와 hematuria에서 sono 상 이상 없는 경우 비뇨기과 cystoscopy 의뢰가 필요한가요? by 봉직의

질문 감사드립니다. Proteinuria에서 sono의 역할은 뚜렷하지 않습니다. Hematuria가 있는 경우 sono 상 특이 소견이 없더라도 risk (나이, 과거력, 노출 약제 등) 에 따라서는 cystoscopy 혹은 CT evaluation이 필요할 수 있겠습니다.